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BMC Women's Health volume 22、記事番号: 522 (2022) この記事を引用

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妊娠性絨毛新生物 (GTN) の治療は、腫瘍内科における成功事例の 1 つです。 帝王切開瘢痕に GTN が存在するのはまれですが、ほとんどの場合、化学療法耐性病変および/または大量出血のため、子宮摘出術または局所的な子宮病変切除術による治療が必要です。 私たちは、帝王切開瘢痕に臼歯後 GTN があり、子宮と生殖能力を温存するために超音波ガイド下の高密度焦点式超音波 (HIFU) による非侵襲的治療を受けた患者を紹介します。

32 歳の女性は、部分胞状奇胎の後、低リスク GTN (FIGO ステージ I: 2 予後スコア) と診断されました。 5 サイクル目の化学療法は、持続的な肝毒性と卵巣予備機能の障害のため中断されました。 しかし、子宮病変は残存した（帝王切開瘢痕に残存する子宮病変の直径：2.0cm）。 そこで超音波ガイド下のHIFU治療を行いました。 HIFU治療中に顕著なグレースケール変化が観察されました。 アブレーションの有効性を評価するために、カラードップラー超音波検査およびコントラスト強調超音波検査 (CEUS) が実行されました。 カラードップラー超音波検査では血管分布の信号の消失が示され、CEUS では帝王切開瘢痕に位置する病変に灌流がないことが示されました。 HIFU治療から1か月後、子宮病変は明らかに縮小していました。 HIFU後48日目に月経周期が再開しました。 HIFU 治療により化学療法サイクルの数が減少し、4 か月の追跡調査で GTN 病変が完全に消失しました。 58か月の追跡調査の時点で、患者には再発の兆候は見られませんでした。

超音波ガイド下 HIFU は、化学療法抵抗性を示す患者または化学療法に適さない患者における帝王切開瘢痕の GTN の病変切除に代わる有用な代替手段となる可能性があります。 残存子宮病変を非侵襲的に切除して子宮と生殖能力を維持し、病変切除の周術期のリスク、特に急性出血を回避できる可能性があります。

査読レポート

妊娠性絨毛新形成 (GTN) は、典型的な臨床的、検査的、および X 線写真上の特徴を持つ患者において、組織学的証拠がなくても診断できる固形腫瘍です [1]。 帝王切開瘢痕における GTN は、現在までに 45 人の患者でのみ報告されている特殊なサブタイプです [2、3、4、5、6、7、8、9]。 化学療法は、帝王切開瘢痕における GTN の主な治療法です。 しかし、化学療法耐性病変および/または急性出血のため、化学療法中に 71% もの患者で子宮摘出術および局所的な子宮病変切除術が行われました [2]。

病変の位置と出血リスクが類似しているため、帝王切開瘢痕妊娠 (CSP) の成功した治療経験は、帝王切開瘢痕における GTN の治療戦略の情報提供に役立ちます。 子宮動脈塞栓術（UAE）または高密度焦点式超音波（HIFU）による前治療後の子宮鏡下手術は、CSPの管理にとって安全で効果的な手術です[10、11]。 過剰出血（> 500 mL）と子宮摘出の報告率はそれぞれ1.66%と0.28%でした。 UAE の併用 - 子宮鏡下ダイオード レーザー手術は、麻酔や子宮頸部の拡張を必要とせずに実行可能かつ安全です [12]。

HIFU は非侵襲的治療法であり、治療効果のメカニズムには熱効果とキャビテーション効果が含まれます [13]。 多くの研究で、前立腺がん [14]、肝臓腫瘍 [15]、再発性卵巣がん、転移性骨盤腫瘍 [16] などの固形腫瘍の治療における HIFU の有効性と安全性が実証されています。 入手可能な証拠は、HIFU が子宮筋腫を持つ女性の妊孕性温存治療法と考えられることを示唆しています。 これらの患者は、重大な周産期合併症や追加の産科リスクを伴わずに満期妊娠を達成することが示されている[17、18]。 HIFUアブレーションエネルギーが子宮内膜に近接している粘膜下平滑筋腫患者であっても、良好な妊娠転帰を達成することができます。

この症例報告では、子宮と生殖能力を温存し、HIFU による治療に成功した帝王切開瘢痕に GTN を有する患者を紹介します。 さらに、関連文献をレビューし、侵襲的病変切除に代わる実行可能な妊孕性温存代替手段としての HIFU の価値を探ります。

過去に帝王切開を1回経験している32歳の女性が、大臼歯後GTNを発症しました。 彼女は68日間の月経停止と10日間の不正性器出血を訴えた。 子宮の大きさは妊娠 12 週に相当し、β ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン (β-hCG) レベルは 265,954 IU/L でした。 患者は最初に子宮内容除去術を受け、病理組織学的検査により部分胞状奇胎の診断が確認された。 1週間後に再度の子宮内容除去術を行い、3週間後にβ-hCG値の上昇のため3回目の子宮内容除去術を実施した。 1か月後、彼女は、2017年13月から2017年までの2週間にわたって行われた3回の連続測定で、β-hCGレベルがそれぞれ10％以上の増加を示した臼歯後GTNの症例として当院に紹介されました。 2017 年 2 月 27 日 (図 1)。 患者には不正性器出血、腹痛、咳、喀血、頭痛などの他の症状はありませんでした。 下部生殖管には目に見える病変はありませんでした。 β-hCG レベルは 15,094 IU/L でした。 骨盤磁気共鳴画像法 (MRI) および経膣超音波検査 (TVS) により、前部帝王切開傷跡に子宮病変が存在することが示されました。 子宮病変の大きさは2.8cmでした。 胸部CTは正常でした。 低リスク GTN (FIGO ステージ I: 2 予後スコア) の診断が確立されました。

部分胞状奇胎の最初の子宮内容除去後の血清β-hCGレベルの変化。 β-hCG、ベータヒト絨毛性性腺刺激ホルモン。 UE、子宮内容除去。 GTN、妊娠性絨毛腫瘍

患者はメトトレキサートにアレルギーがあり、当院ではダクチノマイシンが入手できなかったため、EP（エトポシド、シスプラチン）を3週間ごとに使用しました。 3 コースの化学療法の後、hCG は正常レベルに戻りました。 5 サイクル目の化学療法は、持続性肝毒性 (表 1) および卵巣予備機能の損傷 (表 2) のため中断されました。 しかしながら、子宮病変は残存した（残存子宮病変の大きさ：２．０ｃｍ）（図２Ａ）。 したがって、超音波ガイド下 HIFU 治療は、集束超音波腫瘍治療システム (Model-JC200、Chongqing Haifu Medical Technology Co. Ltd.、重慶、中国) を使用して実行されました。 患者は HIFU テーブル上に腹臥位となり、前腹壁が脱気水に接触しました。 脱気した水風船を腹壁とトランスデューサーの間に置き、腸を圧縮して音響経路から遠ざけました。 点超音波処理を使用し、出力を 300 ワットと 400 ワットの間に設定しました。 超音波処理時間は 320 秒、供給されたエネルギーは 122,000 J でした。HIFU 治療中に、顕著なグレースケール変化が観察されました。 アブレーションの有効性を評価するために、カラードップラー超音波検査およびコントラスト増強超音波検査（CEUS）が実施されました。 カラードップラー超音波検査では血管信号の消失が示され、CEUS では子宮瘢痕病変に灌流がないことが示されました (図 3)。 HIFU治療から1か月後、子宮病変は直径1.0cmまで縮小していることがわかりました。 肝機能は正常に戻り（表１）、卵巣予備機能も改善しました（表２）。 彼女の月経周期はHIFU後48日目に再開しました。 HIFU 後 4 か月の追跡調査で、子宮病変が完全に消失していることが判明しました (図 2B)。 子宮鏡検査では、帝王切開の傷跡に病変がなく、子宮内癒着の兆候もないことが示されました。 HIFU後58か月目に行われた追跡調査の時点で、患者には再発の兆候は見られなかった。

超音波ガイド下HIFU治療。 手術中に塊状のグレースケールの変化が見られましたが (A)、血管の流れは消失し、造影超音波検査では手術直後の子宮病変の灌流は示されませんでした (B)

HIFU 治療前 (A) および HIFU 治療後 (B) の子宮病変の MRI。 帝王切開の傷跡に位置する GTN の子宮病変を示す矢状 T2 画像 (A)。 HIFU 治療後 4 か月の時点では、帝王切開瘢痕欠損のみが見られました (B)。 MRI、磁気共鳴画像法。 HIFU、高密度焦点式超音波。 GTN、妊娠性絨毛腫瘍

正しい一次診断は帝王切開瘢痕における GTN 治療の基礎であり、大量出血や子宮穿孔などの重篤な合併症を防ぐことができます [2、3、4、5、6、7、8、9]。 異常な性器出血、β-hCG レベルの上昇、TVS や MRI での典型的な画像徴候は、帝王切開瘢痕における GTN の診断を容易にする可能性があります [1、2]。 ただし、帝王切開傷跡における GTN の一次診断は場合によっては困難な場合があります。 31 例を対象とした研究 [2] では、11 人 (35%) の患者の一次診断が不正確または不明確でした。

今回の研究では、患者は無症状でした。 TVS では、周囲の血管の流れを伴う子宮の塊が示されました。 MRI により、腫瘤のサイズと位置、隣接領域、特に帝王切開瘢痕欠損が示されました。 MRI は、帝王切開瘢痕における GTN の診断に推奨される画像診断手段です。

以前の帝王切開は、臼歯後 GTN および浸潤性奇胎の発生に対する強力な危険因子であることが示されています [19]。 本研究では、β-hCG レベルの上昇前に 2 回の子宮内容除去が行われました。 私たちは、子宮排出時の帝王切開瘢痕欠損周囲の組織の浸潤が、帝王切開瘢痕における GTN の発生を誘発した可能性があると考えています。

化学療法は、帝王切開瘢痕における GTN の主な治療法です。 しかし、帝王切開の傷跡領域の子宮病変は、この部位の子宮筋層が薄いため吸収されにくいです。 さらに、化学療法抵抗性が生じやすいですが、化学療法と子宮摘出術または局所子宮病変切除術を併用すると良好な予後が得られます。 Wang氏の研究によると、主に抗がん剤耐性病変のため、補完的子宮摘出術と局所的な子宮病変切除術がそれぞれ18人（58％）と4人（13％）の患者に実施された[2]。 1 人の女性は 4 回の再発を経験し、最初の腹腔鏡による子宮病変切除後 39 か月後に腫瘍の進行により死亡しました。 報告された帝王切開瘢痕における GTN 症例 45 例のうち、24 例 (53%) の患者で子宮摘出術が実施され、21 例 (47%) の患者で子宮が温存された [2,3,4,5,6,7,8,9] ]。 子宮の温存は生殖能力の維持に役立ち、妊娠を試みた女性 4 人中 2 人が妊娠しました [2]。 帝王切開瘢痕の子宮筋層が薄く、GTN の血管新生が非常に多いため、術中大量出血のため、局所的な子宮病変切除術を子宮摘出術に変更する必要がある場合があります [3]。 局所的な子宮病変切除術を選択する場合、大量出血のリスクに加えて、再発の可能性が大きな懸念事項となります。 子宮温存患者 21 名のうち、8 名が局所子宮病変切除術を受け [2, 3, 8, 9]、1 名が子宮鏡下切除術、1 名が腹腔鏡下切除術、1 名が経腹腔的切除術を受けたが、外科的アプローチは報告されていない。患者5名分。 別の患者は、子宮鏡による病変切除後に胎盤部位の栄養膜腫瘍を患っていると診断され、その後子宮摘出術を受けた[3]。 子宮鏡下切除術を行った2例では出血の懸念から術前にUAEを施行した。 これが、局所病変切除を受けた患者に大量の出血が起こらなかった理由である可能性があります。

生殖能力に対する UAE の影響については明確なコンセンサスはありませんが、UAE は卵巣予備能の障害や重度の子宮内癒着を引き起こす可能性があります [20、21、22]。 UAE は、妊孕性の温存を望む患者の第一選択として推奨されません。 いくつかの大規模な研究で、良性子宮腫瘍の治療における HIFU の安全性が実証されています [23、24]。 UAE と比較して、HIFU は抗ミュラー管ホルモン (AMH) レベルの変化を通じて卵巣機能に影響を与えません [20、25]。

HIFU は、化学療法抵抗性または再発を伴う GTN の補助外科手術として使用されています [26]。 HIFU と化学療法の組み合わせは GTN に効果的であることが判明し、hCG レベルを低下させるだけでなく、子宮病変も軽減できます。 ただし、長期的な結果は得られていません。 今回の研究では、薬物毒性のため化学療法を中止する必要がありました。 患者の将来の妊孕性への期待と患者への外傷を最小限に抑えることを考慮して、残存子宮病変を治療するために局所病変切除術や子宮摘出術の代わりにHIFUが実施されました。 HIFU の有効性は、塊状のグレースケールの変化、血管の流れの消失、および子宮病変の灌流の欠如に基づいて、手順直後に CEUS によって評価できます。 HIFU手術が効果がなかった場合は、すぐに子宮摘出術または局所的な子宮病変切除術が選択されます。 私たちの患者では、化学療法の中止後、卵巣予備機能が改善し、肝機能が正常に戻りました。 HIFU の 1 か月後、子宮病変は 2 cm から 1 cm に大幅に縮小し、体積は 1/8 に減少しました。 子宮病変は 4 か月で消失しましたが、これは以前に報告された症例と一致していました [26]。 月経の急速な回復と子宮鏡検査の所見は、子宮内膜への損傷や子宮内癒着がないことを示唆しています。 58か月という比較的長期にわたる追跡調査でも、HIFUの有効性と安全性が確認されました。 したがって、HIFU はそのような患者の子宮と生殖能力を維持するのに役立ちます。 私たちの知る限り、これは帝王切開の傷跡における GTN に対する HIFU の治療を報告した最初の研究です。 この患者の場合、HIFU は局所的な子宮病変切除の必要性を排除しただけでなく、化学療法のコースを短縮するのにも役立ちました。

超音波ガイド下 HIFU は、化学療法抵抗性を示す患者または化学療法に適さない患者における帝王切開瘢痕の GTN の病変切除に代わる実行可能な代替手段となる可能性があります。 残存する子宮病変を非侵襲的に切除し、子宮と生殖能力を温存し、病変切除の周術期のリスク、特に急性出血を回避できる可能性があります。 HIFU は化学療法のコースを短縮するのに役立ち、長期追跡調査でも再発は観察されませんでした。

著者らはデータの透明性を支持しています。

妊娠性絨毛腫瘍

高密度焦点式超音波

造影超音波

ベータヒト絨毛性性腺刺激ホルモン

磁気共鳴画像

経膣超音波検査

子宮動脈塞栓術

抗ミュラー管ホルモン

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著者らは、北四川医科大学付属病院の婦人科の非侵襲的および微小侵襲的研究室の支援に感謝します。 著者らは、治療全体に対する指導をしていただいたLian Zhang教授に感謝しています。

この研究は、補助金第 2 号に基づいて南充市科学技術局によって支援されました。 (19SXHZ0338)。 資金源は、研究計画、データの分析と解釈、報告書の作成、または出版に提出する決定に何の役割もありませんでした。

重慶医科大学生物医工学部、医学工学超音波国家重点研究所、重慶市、400016、中華人民共和国

Dacheng Qu、Qiuling Shi、Zhibiao Wang

重慶生体医工学重点実験室、重慶医科大学、重慶、400016、中華人民共和国

Dacheng Qu & Zhibiao Wang

産科婦人科、北四川医科大学付属病院、南充、637000、中華人民共和国

Dacheng Qu、Yan Chen、Jing Jiang、Honggui Zhou

非侵襲性および微小侵襲性婦人科研究所、北四川医科大学付属病院、南充、637000、中華人民共和国

Dacheng Qu & Hongui Zhou

中華人民共和国重慶市重慶医科大学公衆衛生管理学部

秋陵市

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DQ、ZW、HZ はほとんどの調査、データ分析を設計し、原稿を書きました。 JJはHIFU治療を行いました。 YC はデータのキュレーションに貢献しました。 DQ と QS はデータの解釈と分析に貢献しました。 著者全員が原稿を読んで承認しました。

周宏貴または王志彪への対応。

患者は適時に治療される必要があるため、この研究の治験審査委員会の承認は免除された。 患者から書面によるインフォームドコンセントを得た。

この症例報告および付随する画像の掲載については、患者から書面によるインフォームドコンセントを得た。

著者らは、競合する利益を持たないことを宣言します。

シュプリンガー ネイチャーは、発行された地図および所属機関における管轄権の主張に関して中立を保ちます。

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転載と許可

Qu、D.、Chen、Y.、Jiang、J. 他帝王切開瘢痕における妊娠性絨毛新形成に対する超音波ガイド下集束超音波アブレーションの長期成績：症例報告。 BMCウィメンズヘルス22、522（2022）。 https://doi.org/10.1186/s12905-022-02114-0

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受信日: 2022 年 6 月 12 日

受理日: 2022 年 12 月 5 日

公開日: 2022 年 12 月 15 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-022-02114-0

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